First Name | Prénom*
 
 
 
Last Name | Nom de famille *
 
 
 
Job Title | Titre du poste *
 
 
 
Organization Name | Nom de l’organisation *
 
 
 
Email | Adresse courriel*
 
 
 
City/Town | Ville*
 
 
 
Province/Territory | Province/Territoire*
 
 
 
Primary Role in Healthcare | Fonction principale en services de santé
 
 
Sector of Interest | Domaine d’intérêt
 
 
Where did you hear about Canadian Patient Safety Week? | Où avez-vous entendu parler de la Semaine nationale de la sécurité des patients?