Adresse courriel*
 
 
Confirmez votre adresse courriel*
 
 
 
Prénom*
 
 
Nom de famille*
 
 
 
Localité
 
 
Région (province/territoire)
 
 
 
Rôle principal dans les services de santé
 
 
Titre
 
 
 
Organisme ou autorité sanitaire régionale
 
 
Établissement(s)
 
 
 
À quel genre vous identifiez-vous actuellement ? Le terme « genre » renvoie à l’identité qu’une personne comprend et ressent intérieurement et psychologiquement. Chaque personne détermine sa propre identité de genre, ainsi que les termes et les dénominations associés.***
 
 
Si vous avez choisi de décrire votre identité de genre, veuillez saisir votre réponse ci-dessous:
 
 
 
Secteur
 
 
Si vous avez répondu « Autre », veuillez préciser ci-dessous:
 
 
 
Comment avez-vous entendu parler de la Semaine nationale de la sécurité des patients? *
 
 
Pourquoi vous inscrivez-vous à la Semaine nationale de la sécurité des patients? *
 
 
 

Afin de célébrer toutes les contributions à la sécurité des soins, qu’elles soient petites ou grandes, nous partagerons vos témoignages inspirants sur nos canaux numériques. Veuillez compléter cet énoncé :

 
 
Une action concrète pour la sécurité des soins, c’est :
 
 
 
J’autorise la publication anonyme de mon commentaire (rôle et secteur uniquement) sur le site Web, dans l’infolettre ou sur les réseaux sociaux d’ESC.
 
 
 

**Excellence en santé Canada (ESC) est un organisme sans but lucratif financé principalement par Santé Canada. ESC reconnaît et respecte pleinement la diversité des identités de genre. Nous avons à cœur de promouvoir une culture d’apprentissage et de développement continus concernant le recueil, l’utilisation et la protection responsables des données et informations à caractère personnel. Nous recueillons également cette information conformément à notre entente de collaboration avec Santé Canada, qui fait une place accrue à l’analyse sexospécifique. Par ailleurs, ces données sont rapportées sous une forme agrégée pour tous les programmes, les initiatives et les activités d’ESC.

En soumettant ce formulaire, vous acceptez de recevoir des courriels promotionnels de la part d’Excellence en santé Canada. Vous pouvez mettre à jour vos renseignements ou vous désabonner à tout moment en utilisant le lien de désabonnement qui se trouve au bas de chaque courriel. Pour en savoir plus sur l’utilisation de vos données personnelles, consultez notre Politique de confidentialité.