Coordonnées 
 
 
Donatrice ou donateur principal
 
 
 
 
 
Prénom*
 
 
Nom*
 
 
Préférence de langue*
 
 
Courriel*
 
 
Téléphone*
 
 
 
Adresse municipale*
 
 
Ville*
 
 
Province*
 
 
Code postal*
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1ère donatrice ou 1er donateur additionnel (le cas échéant)
Prenom
 
 
Nom
 
 
Téléphone
 
 
Courriel
 
 
 
2e donatrice ou donateur additionnel (le cas échéant)
Prénom
 
 
Nom
 
 
Téléphone
 
 
Courriel
 
 
 
3e donatrice ou donateur additionnel (le cas échéant)
Prénom
 
 
Nom
 
 
Téléphone
 
 
Courriel
 
 
 
 
Plus de trois
 
 
 
 
 
 
Choix de l’emplacement no 1:*
 
 
 
 
Choix de l’emplacement no 2:*
 
 
 
 
Choix de l’emplacement no 3:*
 
 
 
 
Vous ne trouvez pas l’emplacement que vous cherchez? Cochez la case ci-contre.
 
 
 
J’accorde à la CCN la permission de communiquer avec moi par courriel à propos de cette demande.
 
 
 
 
 
 

Énoncé de confidentialité:

Les renseignements recueillis au moyen de ce formulaire de demande sont nécessaires à l’administration du Programme de bancs de parc commémoratifs de la CCN. Conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels, les renseignements personnels ainsi recueillis serviront uniquement aux fins pour lesquelles ils sont initialement obtenus et compilés, et seul le personnel autorisé y aura accès. En outre, la CCN recueille et administre ces renseignements conformément à sa politique sur la protection des renseignements personnels. Ils seront stockés dans le fichier de renseignements personnels CCN PPU 080.

Pour transférer les renseignements du formulaire du site Web à ses systèmes internes, la CCN utilise les services d’un tiers (ClickDimensions). Sur le site Web de ClickDimensions, c’est la politique de confidentialité de cette dernière s’applique et non plus celle de la CCN. Les personnes qui le préfèrent peuvent fournir leurs renseignements personnels par téléphone, au 613-239-5678, ou par courriel, au plaque@ncc-ccn.ca
.