Coordonnées 
 
 
Donatrice ou donateur principal
 
 
 
 
 
Prénom*
 
 
Nom*
 
 
Préférence de langue*
 
 
Courriel*
 
 
Téléphone*
 
 
 
Adresse municipale*
 
 
Ville*
 
 
Province*
 
 
Code postal*
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1ère donatrice ou 1er donateur additionnel (le cas échéant)
Prenom
 
 
Nom
 
 
Téléphone
 
 
Courriel
 
 
 
2e donatrice ou donateur additionnel (le cas échéant)
Prénom
 
 
Nom
 
 
Téléphone
 
 
Courriel
 
 
 
3e donatrice ou donateur additionnel (le cas échéant)
Prénom
 
 
Nom
 
 
Téléphone
 
 
Courriel
 
 
 
 
Plus de trois
 
 
 
 
 
 
Choix de l’emplacement no 1:*
 
 
 
 
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