Formulaire de demande pour un permis d’accès aux terrains

 
Veuillez noter que remplir ce formulaire ne constitue pas une approbation.
 
Section 1 - Pour les projets contractés par la CCN seulement
 
 
 
Personne-Ressource de la CCN
 
 
 
Numéro du permis
 
 
Numéro de l'ordre d'achat
 
 
Numéro d'entente
 
 

  
 
 
Section 2 - Information sur le demandeur
 
 
 
Prénom*
 
 
Nom de famille*
 
 
Titre*
 
 
Nom de l'entreprise*
 
 
Courriel*
 
 
Adresse de l'entreprise*
 
 
Ville*
 
 
Province*
 
 
Code postal*
 
 
Téléphone*
 
 
Cellulaire
 
 
Langue*
 
 

  
 
 
Section 3 - Signataire autorisé
 
 
 
Prénom*
 
 
Nom de famille*
 
 
Titre*
 
 
Courriel*
 
 
 
 

  
 
 
Section 4 - Description de l'activité
 
 
 
Date du début de l'activité*
 
 
Date de la fin de l'activité*
 
 
 
Type de permis
 
 
Autre (veuillez préciser)
 
 
Endroit(s)*
 
 
Spécifiez l'endroit exact*
 
 
Liste d'équipement*
 
 
Description détaillée de l'activité*
 
 
Besoin d'accès (Sélectionnez tout ce qui s'y rapporte)
 
Remarques
 
 

  
 
 
Section 5 - Pièce(s) jointe(s)
 
 
 
NOTE: Veuillez joindre tout autre renseignement pertinent, tel que des plans de site et de l'information contextuelle. 
 
 
 
File Upload
 
 
File Upload
 
 
File Upload
 
 
Liste des pièces jointes
 
 

  
 
 
Section 6 - Frais d'usage des terrains et assurance de responsabilité civile

Vous pourriez devoir vous procurer une assurance de responsabilité civile d'une protection minimale de 2 000 000 $. La Commission de la capitale nationale doit être indiquée à titre de coassurée. Votre certiicat d'assurance doit être remis avant la tenue de l'activité. Lorsque nous recevons la demande, nous examinerons l'information sur l'activité et nous vous informerons des frais à payer, s'il y a lieu. 

  
 
 
Section 7 - Protection de l'environnement

La Commission de la capitale nationale encourage les organisateurs d’activités à réduire au maximum l’impact des activités sur l’environnement et à mettre en œuvre des stratégies visant à accroître les avantages environnementaux, sociaux et économiques découlant des activités.
Veuillez inclure les détails sur les mesures que vous mettrez en œuvre afin que l’activité soit gérée de façon à rehausser la protection de l’environnement. 

  
 
 
Section 8 - Nos coordonnées

Téléphone : 613-239-5000 ou 1-800-465-1867 (ligne sans frais)

Courriel : info@ncc-ccn.ca

Nous évaluerons votre demande et vous informerons au sujet des documents et approbations nécessaires avant de délivrer le permis d’accès aux terrains. La Commission de la capitale nationale n’assume aucune responsabilité à l’égard des engagements d’un tiers pris par le demandeur dans le cas d’une demande refusée. 


  
 
 
Section 9 - Déclaration du demandeur
J’atteste que, à ma connaissance, tous les renseignements fournis dans ce formulaire sont vrais et exacts. Je comprends qu’un formulaire incomplet pourrait retarder l’approbation ou faire en sorte que la demande pourrait être rejetée. Je conviens également que davantage de renseignements pourraient m’être demandés. Je reconnais que des renseignements trompeurs pourraient entraîner l’annulation de la demande. J’accepte que le traitement de la demande soit retardé si des anomalies sont décelées dans la documentation à l’appui. Je comprends que cette demande n’est, en aucun cas, une approbation de l’activité ni une garantie que les lieux sont disponibles. 
Veuillez parapher*
 
 
 
 

  
 
 
Nom du demandeur*